Phlebologie

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LA CIRCULATION VEINEUSE :

La circulation veineuse a pour objectif de ramener le sang qui irrigue les organes et les tissus vers le cœur puis vers les poumons, où il est oxygéné. Puis il est éjecté du cœur vers organes et les tissus par l’intermédiaire des artères.

Il a également un rôle de réservoir à capacité variable, de régulation dans la température de la peau. En effet, lorsqu’il fait chaud, les veines se dilatent, éliminant les calories superflues et à l’inverse, au froid, le diamètres des veines diminue permettant de réduire la déperdition de chaleur.

 

Au niveau des membres inférieurs, on distingue deux systèmes permettant au sang de remonter le long des jambes :

• Le réseau profond constitué des veines profondes qui drainent près de 90% du sang

• Le réseau superficiel constitué principalement des veines saphènes, situé sous la peau qui ne draine que 10% du sang.

Ces deux réseaux communiquant par l’intermédiaire de veines perforantes et l’ensemble de ces veines vont se réunir au niveau abdominal pour constituer la Veine Cave Inférieur qui va ensuite dans le cœur droit.

 

Afin d’assurer son retour en position debout, le sang doit monter près 1m50 dans le sens antigravitationnel. Cette remontée s’effectue grâce à la respiration, la contraction des muscles au sein des jambes et à la présence de système anti-reflux, les valvules.

Elles sont nombreuses, situées tout au long de l’axe veineux.

Il est recommandé de marcher, de faire du sport afin d’avoir une bonne circulation afin d’éviter la stagnation du sang au niveau des jambes et prévenir l’apparition de varices.

 

LA PATHOLOGIE VEINEUSE :

Avec l’âge, sous l’influence de facteurs de risques ou d’une hérédité familiale, la circulation superficielle peut devenir pathologique. Les veines se dilatent, le sang se met à stagner et l’on voit l’apparition de varices.

Ces varices sont liées à une altération de la paroi veineuse et perte de la tonicité veineuse. Avec le temps et la pesanteur les veines se dilatent, les valvules ne fonctionnent plus correctement et l’on constate que le sang reflue vers le bas. Au niveau des capillaires sanguins l’on constate une diminution des échanges d’eau et d’oxygène ayant pour conséquence la formation d’œdème l’apparition de troubles trophiques comme des ulcères.

 

Seul un traitement préventif qui vise le fait d’empêcher ce reflux et de se débarrasser de ces varices permettra d’éviter l’apparition des ces complications.

 

FACTEURS DE RISQUES :

Les principaux facteurs de risques sont :

1. L’hérédité familiale, avec 45% lorsqu’un parent est atteint et 90% lorsque les deux sont atteints. Egalement la transmission de mutations génétiques qui peuvent être un facteur de risque supplémentaire pour la phlébite (caillot et obstruction partielle ou totale d’une veine).

2. Station debout prolongée notamment chez certaines professions comme la coiffure, la restauration, commerce, etc... et qui se plaignent de lourdeurs de jambe ou d’œdème en fin de journée.

3. Les Hormones qui affectent davantage les femmes que l’homme. Avec souvent en fin de cycle des gonflements, une sensation de lourdeur et de douleur.

4. La grossesse, période ou l’imprégnation hormonale est encore plus importante et qui a une action considérable sur la maladie veineuse. Cela se voyant essentiellement dès la seconde grossesse ou les varices apparaissent et s’étendent. Naturellement plus il y a de grossesse et plus elles seront conséquentes.

5. La pilule

6. La sédentarité, avec un manque d’exercice physique est préjudiciable pour le système cardio-vasculaire et pour les jambes. Marche 30min par jour est indispensable pour un bon retour veineux.

7. Les sports violents tel que la court à pied, le cyclisme, le handball ou le volleyball qui sont pratiqués de façon régulière et intensément sont traumatisant pour le système veineux superficiel car cela aggravent la dilatation des veines et favorisent l’apparition de varices.

8. La chaleur est néfaste car elle favorise la dilatation des veines. Donc il faut éviter le chauffage au sol, chauffage sur les pieds en voiture, les bains trop chauds, le sauna et les expositions solaires prolongées.

9. La surcharge pondérale est également un facteur aggravant. Les veines des membres inférieurs se situent au milieu de tissu mou et infiltré qui transmet mal l’impulsion musculaire pour la remontée du sang. Et seul la perte de poids, parfois de quelque kilo permettra de nouveau de retrouver une efficacité.

10. La constipation qui peut nécessiter des efforts importants lors de la défécation, va induire une surpression au sein de l’abdomen et cela va se répercuter sur le système veineux des membres inférieurs en forçant sur les valvules et aggraver le reflux.

11. Les troubles de la statique du pied avec notamment des malformations du pied (pied plat, pied creux, hallux valgus etc..) peuvent gêner la marche et donc diminuer l’écrasement de la semelle plantaire de Lejards et altère le retour veineux.

12. Les affections rhumatologiques qui atteignent les membres inférieurs (arthrose genou – hanche – cheville) aggravent la maladie veineuse, ainsi que les traumatismes locaux tel qu’une entorse de cheville ou un hematôme.

SYMPTOMES

Les principaux qui doivent faire penser à un problème circulatoire d’origine veineuse sont nombreux. Il peut alors s’agir de la douleurs, la lourdeur, les crampes, des fourmillements, des picotements...

Ils apparaissent, habituellement, à la station debout prolongée ou en fin de journée et disparaissent la nuit en position couchée. Ils sont majorés par la chaleur, notamment l’été et durant les jours qui précèdent les menstruations.

 

Ces symptômes et la fréquence doit amener le patient à consulter pour un avis médical et la réalisation d’un examen clinique et échographique du système veineux des membres inférieurs afin d’évaluer l’état fonctionnel de la maladie veineuse.

Il faut savoir qu’en l’absence de diagnostic, la maladie veineuse peut évoluer à bas bruit et voir l’apparition de varices dans les années qui suivent.

• Le traitement à ce stade peut reposer uniquement sur :

• Des règles d’hygiène de vie

• Des médicaments veinotoniques

• De la mésothérapie par Mésodrain

• Le port de bas de contention

 

VARICOSITES

Elle est également nommée « télangiectasie », se sont de très petites dilatations de veines cutanées ou sous cutanées. Elles sont de deux types :

• Les bleues, plus grosses et plus profonde

• Les rouges, fines et superficielles s’effaçant la vitro pression.

Elles sont souvent dépendantes de veines de plus gros diamètre que sont les veines réticulaires.

Souvent localisées à la face interne ou externe des cuisses et des jambes. Elles ont le plus souvent un retentissement inesthétique. Elles peuvent néanmoins être à l’origine d’un saignement local secondaire à un traumatisme local. Mais il est préférable de réaliser un bilan veineux.

Elles peuvent être traitées par sclérothérapie en plusieurs séances.

 

VARICES

Elles sont caractérisées par une dilatation permanente des veines superficielles. Le plus souvent localisées aux membres inférieurs. La présence d’une varice évoque le plus souvent une insuffisance saphénienne (grande ou petite saphène) située en profondeur et non visible à l’œil nu.

 

D’autres localisation sont possible comme le pelvis, l’abdomen, les mais ou les pieds...

Elles apparaissent le plus souvent en position debout et disparaissent en décubitus.

Chez les personnes prédisposées, elles apparaissent a l’adolescence.

La fréquence des varices est de 30% de la population générale, a majorité féminine (80%).

Naturellement en l’absence de diagnostic et de prise en charge, on constate une dégradation de l’état veineux. D’ou l’importance d’un bilan médico-échographique.

La nature des traitements pouvant être réalisés à ce stade sont :

 

• La sclérothérapie

• La phlébectomie

• Le laser endo-veineux

• La radio fréquence

COMPLICATION CUTANEES

Lorsque la maladie veineuse chronique évolue et en l’absence de traitement, des complication cutanées peuvent apparaître. Elles sont la conséquence d’une augmentation de la pression veineuse au niveau des capillaires situés sous la peau, elle-même secondaire au reflux du sang dans les veines superficielles. Ces complications sont plus fréquemment au niveau de la partie inférieur de la jambe et au pied.

Les différentes complications cutanées sont :

 

 

• L’eczéma variqueux : plaque rouge, qui peuvent être suintantes, à l’origine de démangeaisons. Secondaire à une hypersudation ou à la présence de varices.

• La dermite ocre : pigmentation locale en tâche ou nappe rouge ou ocre. Secondaire à la présence du fer des globules rouges qui se sont extra-cappilarisés

• L’atrophie blanche : correspond à un signe de souffrance lié à une mauvaise vascularisation. Elle peut être à l’origine d’une ulcération douloureuse dont sa cicatrisation est longue.

• L’oedeme : il est secondaire à une augmentation de la pression dans les veinules et les capillaires à l’origine d’une sortie d’eau qui s’accumule entre les muscles et la peau. Sous sa forme chronique, il sera à l’origine d’une hypodermite, plaque rouge, chaude et douloureuse.  

Toutes ces complications doivent être traitées le plus tôt possible par des bandes de contention puis des bas de contention.

 

ULCERES

Il s’agit d’une perte de substance cutanée provoquant une ulcération qui ne cicatrise pas spontanément. Il s’agit d’une complication sévère de la maladie veineuse chronique.

Ils sont de deux types :

• Ulcère post thrombotique dans les suites d’une phlébite

• Ulcère de la personne souffrant d’une maladie veineuse

Le traitement de l'ulcère de jambe comporte toujours des soins locaux avec pansements et la mise en place de bandes non élastiques ou de la superposition de plusieurs bandes lorsque l'oedème est important.

 

PHLEBITE

Elle est due à la formation d’un caillot sanguin au sein d’une veine profonde ou dans une veine superficielle. La cause d’une phlébite est variable.

La plus fréquente étant la présence d’un trouble de la coagulation qui est d’origine familiale. Mais elle peut survenir après une intervention chirurgicale, un voyage prolongé, un alitement, un traumatisme (fracture, entorse). Et peut être une complication de maladie plus grave d’origine infectieuse ou témoignant de l’évolution d’un cancer.

Les principaux symptômes sont douleur, oedeme au niveau du mollet ou le long d’un trajet d’une veine. A un stade plus avancé, la douleur thoracique, avec difficulté respiratoire et autres symptômes de gravité peuvent alors faire craindre la complication redoutée qui est l’embolie pulmonaire.

Donc ces dans les premiers symptômes qu’un bilan médicale t la réalisation d’un écho-doppler doit être réalisé.

A savoir qu’a long terme, une phlébite non traitée peut entrainer des séquelles à l’origine de la maladie post-thrombotique pouvant donner des complications cutanées et des ulcères.

La phlébite superficielle est une complication variqueuse.la veine est rouge, dure, chaude et douloureuse. Dans 10-20% une phlébite profonde peut être associée. C’est la raison pour laquelle un examen médical associé à un écho-doppler doit être réalisé dans les meilleurs délais.

 

Le traitement de la phlébite comporte l’association d’un traitement anticoagulant et d’une contention élastique par l’intermédiaire de bas de contention.

 

TRAITEMENTS

Le traitement de la MVC consiste à améliorer les symptômes et supprimer les varices.

Contrairement aux idées reçues, la suppression des varices améliorera la circulation dans les veines profondes. Les veines superficielles ne ramènent en effet que 10% du sang veineux. En supprimant ces veines superficielles malades, on augmente ainsi le débit du sang dans les veines profondes et on évite le risque de phlébite.

Le choix de tel ou tel traitement par le médecin va dépendre du stade d’évolution de la maladie révélé par l’examen médical et les données de l’écho-doppler.

 

CONSEIL ET PREVENTION

Des mesures simples permettent de retarder la survenue de la maladie veineuse ou de ralentir son évolution :

1. Bannir la chaleur 

2. Alternance de bains de soleil très court et de baignades

3. Crème protectrice

4. Eviter bains chaud, sauna, hammam, épilation à la cire chaude, couvertures chauffantes..

5. Abuser de l’eau fraîche, notamment sur les jambes car elle stimule la circulation de retour vers le cœur avec un soulagement immédiat.

6. La douche écossaise : alternance de douche tiède et froide

7. Les bains de pied froid le soir, réduisent l’oedeme de fin de journée

8. Cures de thalassothérapie

9. Activité physique régulière – sport adapté (natation, vélo, golf, danse, ski de fond..)

10. Automassage des jambes : avec gel veinotoniques

11. Drainage lymphatique

12. Port de chaussure et de vêtements adaptés : talon ni trop haut (3-4cm) et ni trop bas (à plat) – éviter bottes compréssantes – les vêtements moulants ou serrés au niveau des jambes et de l’aine.

13. Surélévation des jambes en décubitus – les pieds sur tabouret ou repose pied en position assise

14. Correction d’une déformation du pied – semelle

15. Alimentation saine et ésuilibrée

16. Contention en cas de condition de travail contraignants pour les jambes ou pratiquant certains sports traumatisants.

 

BAS DE CONTENTION

Le principe de la contention est d’exercer une pression au niveau de la peau et des tissus sous-cutanés permettant d’éviter ou de diminuer l’œdème et de réduire le diamètre des veines superficielles et des veines profondes de la jambe. Elle a une action de prévention de la phlébite .

Il existe plusieurs forces de compression allant de la classe 1 à la classe 4 .

Tous ces produits de contention sont prescrits par le médecin et sont remboursés par la sécurité sociale sans limites de nombre annuel. Ils sont généralement prescrits par deux paires et doivent être renouvelés tous les 4 à 6 mois de façon à garder leur efficacité.

 

LA SCLEROTHERAPIE

Le principe de la sclérothérapie est d’injecter dans la veine malade un produit chimique qui est capable de réaliser une brûlure indolore de la paroi. La veine alors réduite à l’état de cordon fibreux n’est plus fonctionnelle.

on injecte le même produit sclérosant soit sous forme liquide mais aussi sous forme de mousse. Ce procédé s’est révélé plus efficace réduisant ainsi le nombre de séances de traitement.

Les varicosités : on débute toujours le traitement par l’injection des veines d’alimentation. On débute le plus souvent par l’injection des petites varicosités bleues pour finir par les petites varicosités rouges. Plusieurs séances sont nécessaires pour obtenir un résultat esthétique satisfaisant.

Les varices : Les varices sont maintenant presque toujours traités avec de la mousse de produit sclérosant en injectant un volume variable qui diffusera dans tout le réseau veineux superficiel. Dans les jours qui suivent l’injection, une ecchymose et/ou une petite réaction inflammatoire locale avec rougeur et sensibilité de la veine peuvent survenir. Il ne s’agit pas d’une phlébite mais d’une simple réaction avec inflammation veineuse qui régresse en quelques jours.

Plusieurs séances d’injections sont nécessaires en fonction de l’importance des varices.

Les saphènes : Les veines saphènes malades et dilatées dont le diamètre est inférieur à 6/7 mm peuvent être traitées par injection de mousse de produit sclérosant.

L’injection se fait toujours sous contrôle échographique permettant de visualiser l’aiguille et le passage de la mousse dans la veine lors de l’injection. Une ou deux séances sont suffisantes pour traiter cette veine saphène. Une petite ecchymose peut apparaître au point de ponction. Dans un deuxième temps, il faudra traiter toutes les varices collatérales. Les réactions inflammatoires sont rares mais il peut survenir une sensation de tiraillement au niveau de la face interne de la cuisse et de la face postérieure de la jambe.

 

AUTRES TRAITEMENTS

1. Phlébectomie :

Technique chirurgicale qui consiste à retenir la veine superficielle par des micro – incisions sur la peau. Indiquée lorsque la varice est de gros calibre. Peut être associée à un stripping ou à une technique endo-veineuse.

Les seuls évènements indésirables sont des ecchymoses.

 

 

 

 

 

 

1. Le stripping

Technique chirurgicale qui consiste à retirer uniquement les veines saphènes de gros calibre. On réalise un incision au niveau de l’aine et une à la cheville afin de pouvoir ligaturer la veine saphène à l’aine, la couper et l’extirper de bas en haut.

Elle s’effectue au bloc opératoire sous anesthésie générale, souvent en ambulatoire.

Une bande élastique est posée pour 10 jours puis relai par un bas ou collant de contention.

Suites opératoires peu douloureuses, quelques ecchymoses, indurations.

Un arrêt de travail est souvent préconisé d’une semaine à un mois associé à un arrêt des activités sportives pendant minimum 1 mois.

1. Le laser endo-veineux

Nouvelle technique de traitement des varices. Cette technique consiste à brûler la veine malade sur tout son trajet en introduisant à l’intérieur une fibre optique reliée à un appareil laser. Pour le traitement des veines saphènes de gros calibre. Elle est pratiquée au bloc opératoire mais « en ambulatoire » permettant au patient de sortir de la clinique quelques heures après l’opération. Sous anesthésie locale, on introduit dans la veine au niveau de la jambe une fibre optique d’environ 1 mm de diamètre puis à la « monter » sous contrôle échographique jusqu’à l’aine. La veine est alors brûlée lors de son retrait par des décharges de la sonde laser tous les demi centimètres.

Une bande de compression élastique est mise en place avant la sortie et doit être gardée de 6 à 7 jours.

L’avantage, pas d’incision, cicatrice invisible, suites opératoire simples, moins de douleurs, moins d’hématomes et reprises plus rapides des activités professionnelles. Arrêt de travail de 3-7 jours maximum.

2. Laser médical

Le laser est un rayon lumineux énergétique, conduit dans une fibre optique jusqu’à une pièce à main réfrigérée appliquée sur la peau du patient en regard des lésions à traiter.

Il existe plusieurs types de lasers que l’on utilise en fonction du problème à traiter. Le laser Nd-yag 1064nm est actuellement le plus performant pour traiter les varicosités rouges et bleues. En effet sa longueur d’onde agit spécifiquement sur l’hémoglobine des globules rouges du sang, en respectant la mélanine contenue dans la peau. Quand le rayon laser rencontre sa cible, l’énergie libérée entraine une augmentation rapide et localisée de la température aboutissant à une destruction sélective. La réaction conduit à une obstruction du vaisseau qui va ensuite disparaitre. Les autres structures tissulaires sont protégées. Il n’y a donc pas de dépigmentation cutanée et peut être utilisé sur tout type de peau.

 

 

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